Latvijā vienus no lielākajiem pacientu izdevumiem par veselības aprūpes pakalpojumiem veido tieši maksa par zālēm
Lai spriestu, kā zāles padarīt pieejamākas pacientiem, DB uz apaļā galda diskusiju Kā veidojas cenas zālēm aicina farmācijas jomas pārstāvjus. Diskusijā piedalās Veselības ministrijas Farmācijas departamenta direktore Inese Kaupere, Konkurences padomes priekšsēdētāja Skaidrīte Ābrama, holdinga Repharm ģenerāldirektors Dins Šmits, Farma Balt aptieka valdes priekšsēdētājs Ilgvars Ķipēns, Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas valdes loceklis Imants Sinka, Aptieku biedrības valdes priekšsēdētāja Agnese Ritene.
Starptautiskās organizācijas Health Action International 2014. gada pētījuma, kurā analizētas dažādu zāļu cenas astoņās ES dalībvalstīs, tostarp Latvijā, secinājums ir gana skarbs – Latvijā ģimene maksā desmit reizes dārgāk par ārstēšanu ar oriģinālām amoksicilīna zālem nekā ģimene Francijā un 20 reizes dārgāk nekā ģimene Vācijā. Mājsaimniecība Latvijā no saviem ikmēneša ienākumiem par medikamentiem tērē vairāk nekā mājsaimniecības citās ES valstīs. Kā jūs komentētu pētījuma secinājumus?
I. Kaupere: Es gribētu runāt par godīgiem zāļu cenas veidošanas principiem. Tie ietver to, ka medikamentus var iegādāties gan pacienti, gan valsts, kā arī to, ka apmierināti ar sava darba rezultātiem ir zāļu izplatītāji un piegādātāji, savukārt ražotāji ir ieguvēji ar to, ka tiem pietiek līdzekļu jaunu zāļu radīšanai un laišanai tirgū. Ja mēs runājam par Latvijas zāļu tirgu, tad visiem tajā iesaistītajiem būtu godīgi jāatbild uz jautājumu, kas ar pašreizējo situāciju un zāļu cenām ir visapmierinātākais. Ja runājam par valsti, tad mēs kompensējam aptuveni pusi no visiem medikamentiem, kas Latvijā tiek izplatīti. Ja raugāmies uz pacientiem, tad daudz ko var iegādāties, bet kaut kas paliek arī neiegādāts. Valsts pašlaik nevar atļauties kompensēt visus medikamentus, kas būtu nepieciešami pacientiem. Ik pa laikam aktualizējas arī references zāļu (lētākās zāles konkrētajā zāļu grupā – red.) pieejamība, jo daudzu lēto zāļu ražošana ir kļuvusi neizdevīga ražotājiem. Zāļu kompensācijas sistēmā pacienti samaksā 13 milj. eiro obligātajos līdzmaksājumos par lētākajām zālēm konkrētajā grupā, bet 23 milj. eiro līdzmaksājumos tādēļ, ka nav izvēlējušies lētāko medikamentu.
I. Sinka: Zāles iedalās vairākās grupās, un katrai ir savi cenas veidošanās principi. Viena zāļu grupa ir recepšu zāles, tad ir bezrecepšu zāles un uztura bagātinātāji. Ja mēs runājam par zāļu cenām, tad ir svarīgi, par kuru grupu runājam. Turklāt arī recepšu zāles iedalās kompensējamos medikamentos, par kuriem maksā valsts, un nekompensējamos, par kuriem pilnībā maksā pats pacients. Ja runājam par pētījumā salīdzinātajiem medikamentiem, tad, cik man zināms, tie citās ES valstīs ir kompensējami, un, protams, pacienti par tiem tādējādi samaksā mazāk.
I. Ķipēns: Es farmācijā darbojos 17 gadus un neatceros tādos laikus, kad kāds būtu teicis, ka zāles būtu lētas. Par pētījumu esmu ļoti skeptisks, jo farmācijā ir jārunā par definētām diennakts devām (DDD), un vienīgais korektais salīdzinājums ir par vienas DDD izmaksām uz 1000 iedzīvotājiem, kādas tās ir Latvijā un Vācijā. Tāpat piekrītu kolēģim, ka jāvērtē, vai šīs izmaksas tiek segtas no pacienta vai valsts maciņa.
.jpg)
Ja raugāmies uz DDD, tad kā Latvija izskatās salīdzinājumā ar kaimiņvalstīm un vidējo rādītāju ES?
I. Sinka: Latvijā kompensējamo zāļu cenas ir zemas, kompensācijas medikamentam tās nedrīkst būt augstākas par trešo lētāko šās grupas preparātu ES.
A. Ritene: Rietumvalstīs daudzi medikamenti ir lētāki tādēļ, ka tur ir daudz plašāks kompensējamo medikamentu klāsts. Zāļu cenas pamatā tomēr ir ražotāja noteiktā cena, kam klāt vēl nāk lieltirgotavas un aptiekas uzcenojums, kā arī PVN, kas citās valstīs ir zemāks nekā Latvijā. Par to, ka zāles Latvijā nav dārgas, liecina arī tas, ka tās tiek vairāk eksportētas nekā importētas.
S. Ābrama: Kopš 2009. gada pacienti ir kļuvuši zinošāki un saprot, ka konkrētajā zāļu grupā jāizvēlas lētākais medikaments, tāpat ir attīstījies paralēlais imports. Ar pētījumu es arī esmu iepazinusies, un tendenci tas noteikti parāda, un tā ir nepatīkama. Tirgus ir specifisks, ļoti regulēts, pat pārregulēts. Taču regulācija īsti nedarbojas. Vēl viena negatīva iezīme – tirgus ir ļoti koncentrēts, mums ir pieci lielākie aptieku tīkli, kas ir vertikāli integrēti, un izskatās, ka labumi no efektivitātes īsti nesasniedz pacientus. Pozitīva ir references sistēma attiecībā uz kompensējamiem medikamentiem.
D. Šmits: Es arī esmu ļoti skeptisks par pētījumu, jo tajā tiek mērīta vidējā temperatūra slimnīcā. Ja kādu ieved ar drudzi, tad saskaņā ar pētījuma metodoloģiju jāslēdz ciet visa slimnīca. Vidējā iepakojuma cena lieltirgotavās var izmainīties tikai tāpēc, ka konkrētajā gadā ir reģistrēts kāds ļoti dārgs medikaments vai vairāk sāk lietot kombinētos medikamentus. Ja kādam mērķis ir zema vidējā cena, pārtrauksim lietot vēža un C hepatīta zāles. Šāds mērījums ir bezjēdzīgs. Es gribētu arī uzsvērt, ka zāļu cenas nav Latvijas zāļu tirgus problēma. Problēma ir DDD patēriņš uz vienu iedzīvotāju, jo zāles ir galvenā tehnoloģija ārstēšanā. Jautājums ir, kā pacientiem nodrošināt iespēju lietot zāles tad, kad tas ir nepieciešams. Es esmu arī doktorants, un mana promocijas darba tēma ir par pacientu līdzestību zāļu lietošanā. Piemēram, pacientam ar vidēji smagu astmu zāles vidēji būtu jālieto divpadsmit mēnešus, taču Latvijā tie ir mazāk nekā četri mēneši. Tā ir īstā problēma, kas saistīta gan ar kompensācijas medikamentu grozu, gan obligātajiem līdzmaksājumiem.
Kauperes kundze, vai jūs piekrītat, ka zāļu cenas Latvijā nav problēma?
I. Kaupere: Kā uz to raugās. Ja mēs runājam par finansiālo pieejamību, tad tā ir problēma. No 119 ES reģistrētiem zāļu oriģināliem Lietuvā ir pieejami 30, Igaunijā – 19, bet Latvijā 9 preparāti. Mēs esam salīdzinājuši plašāk lietoto zāļu cenas Latvijā ar Igauniju un Lietuvu, un tās ir ļoti līdzīgas.
I. Sinka: Problēma ir zāļu finansiālā pieejamība, tomēr risinājums nav meklējams zāļu cenās, bet tajā, cik plašs ir kompensējamo medikamentu klāsts un vai ir atbalsts īpašām iedzīvotāju grupām.
Jau 2001. gadā bijusī Konkurences padomes priekšsēdētāja Ieva Jaunzema, taujāta, kā samazināt zāļu cenas, atbildēja, ka būtu jāaizliedz vertikālā integrācija, kad aptiekas un lieltirgotavas, un reizēm arī poliklīnikas pieder vienam īpašniekam. Ābramas kundze, vai šis uzstādījums vēl joprojām ir aktuāls un vai tam būtu kāda ietekme uz zāļu cenām?
S. Ābrama: Par to, ka koncentrētā tirgū vertikālā integrācija rada zaudējumus pacientiem, runā visā ES. Nereti šī integrācija tiek izmantota kā negodīgas konkurences instruments. Man tomēr jāteic, ka aptieku uzcenojumi ietekmē zāļu cenas, jo var uzlikt gan maksimālo, gan minimālo uzcenojumu. Ja nav pietiekamas konkurences, nav motivācijas nelikt maksimālo uzcenojumu.
Kāds ir Veselības ministrijas uzskats par vertikālo integrāciju?
I. Kaupere: Pašlaik top darba grupa, lai veiktu padziļinātu izpēti par aptieku konkurenci un zāļu finansiālo pieejamību.
A. Ritene: 2011. gadā tika pieņemti grozījumi Farmācijas likumā, kas nosaka, ka aptiekas var piederēt ne tikai farmaceitiem. Tajā pašā laikā netika sakārtots jautājums par vertikālo integrāciju, un mēs tagad esam tur, kur esam. Ja 2011. gadā ap 70% aptieku bija individuālas, tad pašlaik vairāk nekā 70% aptieku ir tīklos. Eiropas valstīs tikai 9% aptieku pieder lieltirgotavām un 17% ir tīklos. Daudzās valstīs šis tirgus tiek speciāli sadrumstalots, lai būtu lielāka konkurence.
Kā risināt problēmu ar minimonopoliem? Piemēram, ir novadi, kur ir tikai viena tīkla aptiekas un konkurences vispār nav. Tas pats ir ar aptiekām slimnīcās.
D. Šmits: Kas ir tā problēma, kuru jūs gribat risināt?
Tas, ka daudzviet nav aptieku konkurences, kas nozīmē, ka nav arī konkurences par uzcenojumu un to var uzlikt tādu, kādu vēlas monopolists.
D. Šmits: Ja runājam par aptiekām slimnīcu tuvumā, tad tajās absolūtā vairumā tiek pārdotas kompensējamās zāles, kuru cenas ir stingri noteiktas ar MK noteikumiem – tās nevar būt ne augstākas, ne zemākas. Līdz ar to kompensējamās zāles Rīgas un Ciblas aptiekā maksās pilnīgi vienādi. Man ir iespaids, ka aptieku izvietojumam ir pievērsta lielāka uzmanība, nekā būtu nepieciešams. Arī, piemēram, starp bankām nav lielas konkurences mazpilsētās. Nav pierādījumu, ka zāļu cenas atšķirtos atkarībā no tā, cik konkurējošu aptieku ir apdzīvotā vietā.
S. Ābrama: Mēs esam pētījuši zāļu cenu veidošanos. Un mums ir dati par to, ka tur, kur dominē viena tīkla aptiekas, cenas ir augstākas nekā tur, kur starp tīkliem ir konkurence. Mēs šādus pētījumus esam veikuši. Aptiekas taču konkurē tieši ar piecenojumu. Turklāt mēs sen esam ar Veselības ministriju runājuši par to, ka vajadzētu pārskatīt piecenojumu veidošanas kārtību un noteikt, ka tas tiek veidots no tās summas, par kādu zāles no ražotāja saņem vairumtirgotājs, jo ļoti bieži ražotāji piešķir apjoma atlaides. Aptieku bizness ir tāds pats kā citi. Ja nav konkurences, nav motivācijas cenu laist uz leju.
I. Ķipēns: Mēs atvērām aptieku kādā Sēlijas novadā, kur aptiekas nebija. Mēs uz turieni vedām farmaceitu no tuvākās apdzīvotās vietas. Mēs to varējām nedarīt. Un šajā situācijā pieejamība un zāļu uzcenojums ir divas dažādas lietas. Arī īpašumu forma nav noteicošais aptieku konkurencē, jo, piemēram, Dānijā aptiekas pieder tikai farmaceitiem, un ir trīs lielās vairumtirgotavas, un lielākajai no tām pieder 70% no tirgus. Problēma, ar ko dāņi saskaras, ir tā, ka aptiekām, kuras grib labu medikamentu nodrošinājumu, visizdevīgāk ir slēgt līgumu ar lielāko vairumtirgotāju. Šo situāciju nekā nerisina aptieku īpašuma forma.
D. Šmits: Ir lietas, kuras mēs varam darīt jau tagad. Piemēram, sadarbībā ar organizāciju Veselības projekti Latvijai mūsu aptiekās farmaceitiem ir nozīmītes ar uzrakstu – Kā nepārmaksāt par zālēm? Jautā man. Tas nozīmē, ka mūsu farmaceiti pacientiem kompensējamo zāļu grupā ieteiks pašu lētāko medikamentu.
A. Ritene: Aptieka ir vieta, kur pacients saņem farmaceitisko aprūpi. Līdz ar to galvenajai konkurencei starp aptiekām vajadzētu būt nevis ar zāļu cenām, bet ar farmaceitiskās aprūpes kvalitāti. Es nedomāju, ka aptieka, kas ir vienīgā kādā apdzīvotā vietā, noteikti uzliks maksimālo uzcenojumu. Svarīgāk ir pievērst uzmanību konsultāciju un pakalpojumu kvalitātei. Turklāt aptieku tīkls mums ir ļoti blīvs un pietiekams. Nedomāju, ka būtu jāpārskata aptieku izvietojuma kritēriji. Tajā pašā laikā arī aptieka ir uzņēmums, kam jāpelna. Un tiek rēķināts, cik izdevīgi ir darboties katrā konkrētajā apdzīvotajā vietā. Latvijā vidējais vienas aptiekas gada apgrozījums ir 400 tūkst. eiro, un, ja šī aptieka ir individuāla, tad tā tikai no saimnieciskās darbības sevi nevar uzturēt. Tā ka mums nav nekādi lieli uzcenojumi, ne tuvu tam. Latvijā tie ir vieni no zemākajiem Eiropā.
Kā šajā kontekstā jūs raugāties uz ierosinājumu, ka bezrecepšu zāles varētu tirgot ārpus aptiekām?
A. Ritene: Es pati esmu farmaceite un aptiekas vadītāja, un man šķiet, ka šāds lēmums būtu absolūti nepārdomāts, arī no pacientu drošības viedokļa. Ir starpība, vai zāles iegādājas pie speciālista ar iespēju saņemt konsultāciju, vai arī tās atrodas lielveikalā blakus pienam un var brīvi paņemt. Tādēļ arī ir farmaceita profesija un tiek sniegtas konsultācijas. Es nedomāju, ka cenas zālēm vēl vairāk kristos, jau tā šīs cenas ir zemas.
S. Ābrama: Mēs runājam par zāļu pieejamību. Ja dzīvojam Rīgā, viss ir skaisti, teju uz katra stūra ir aptieka un konkurence ir pietiekami liela. Bet ko darīt cilvēkiem Dobelē, kur 70% tirgus pieder vienam tīklam, ko iesākt Gulbenes iedzīvotājiem, kur ir tikai viena tīkla aptiekas un nav nekādas konkurences? Tur ir daudz pensionāru, kas nevar aizbraukt uz citu pilsētu. Te ir jāmeklē citi, jauni risinājumi. Es saprotu Aptieku biedrības satraukumu, bet tam nav pamata. Aptiekas ir un būs, tāpat kā farmaceitu profesija. Bet jāraugās mazliet plašāk. Labs piemērs ir mobilā mamogrāfija mazāk apdzīvotās vietās. Risinājumi ir jāmeklē.
Kauperes kundze, kāds ir ministrijas viedoklis?
Bezrecepšu zāļu tirdzniecības regulējums dažādās valstīs ir atšķirīgs. Par Latviju runājot, mums nav bijis sūdzību, ka kādās apdzīvotās vietās cilvēki nevarētu iegādāties bezrecepšu zāles aptieku trūkuma dēļ. Es neesmu no citām valstīm dzirdējusi pierādījumus, ka šāda kārtība pazeminātu zāļu cenas, drīzāk tiek runāts, ka tādējādi tiek vājināti aptieku tīkli. Taču šis ir diskutējams jautājums.
I. Ķipēns: Runājot par pieejamību, daudz svarīgāks ir jautājums par recepšu zāļu iegādes iespējām.
I. Sinka: Man ir viens risinājums. Palūkosimies uz mūsu kaimiņiem igauņiem! Viņi kompensē visus recepšu medikamentus. Līdz ar to pacientiem tie kļūst lētāki. Bijušais veselības ministrs Guntis Belēvičs minēja, ka tas prasītu no budžeta ap 100 miljoniem eiro.
Sarunu noslēdzot, lūgtu katru minēt svarīgāko par zāļu cenu un pieejamību.
I. Sinka: Nevajag uztraukt sabiedrību ar to, ka zāļu cenas ir pārāk augstas. Lai paaugstinātu pieejamību, visām recepšu zālēm jābūt kompensējamām.
I. Ķipēns: Svarīgākais būtu definēt mērķi, savākt komandu un iet uz priekšu. Viena no problēmām – nav vienotas izpratnes, kas ir zāļu pieejamība. Ir jābeidz runāt un jāsāk darīt.
A. Ritene: Ir jānovēl visiem zāļu tirgū iesaistītajiem darīt savu darbu pēc vislabākās sirdsapziņas. Svarīgi ir paplašināt zāļu kompensācijas iespējas. Jānovēl, lai pieaug iedzīvotāju skaits laukos un tur būtu vajadzīgas aptiekas.
S. Ābrama: Veselības ministrijai beidzot būtu jāsāk risināt daudzie problēmjautājumi, par kuriem mēs runājam kopš 2008. gada, bet nekas nav mainījies. Ir jābeidz noliegšana, ka tas jau Latvijā nav iespējams un nedarbosies.
D. Šmits: Trīs lietas. Pirmā - aptiekas nav nekādi mazi veikaliņi, tās ir vietas, kur sniedz veselības aprūpes pakalpojumus, un nevajag tās mērīt pēc avīžu kiosku principiem. Otrā, galvenā problēma ir zems zāļu patēriņš. Trešā lieta - ir jādefinē mērķis, kuru sasniegt, un jāsāk darīt.
I. Kaupere: Es gribēju teikt, ka ļoti grūti ir samazināt cenas zālēm, kuras tirgū ir vienīgās. Ja šīm zālēm nav konkurentu, tad cenu samazināt ir grūti. Attiecībā uz daudzām zālēm tā ir visas ES problēma. Ko darīt ar molekulām, kuras ir vienīgās visā ES? Un vēl es gribēju pateikt visiem pacientiem: kompensācijas sistēmā, lūdzu, izvēlieties lētākos medikamentus. Tiem 23 miljoniem eiro, kas tiek izlietoti līdzmaksājumos par dārgākām zālēm, atradīsies cits pielietojums.
A. Ritene: Tas gan vairāk būtu aicinājums ārstiem izrakstīt lētākos medikamentus, jo pacients jau iegādājas tās zāles, kuras ārsts izraksta.
